QUESTIONNAIRE MÉDICAL | MEDICAL QUESTIONNAIRE

Merci de remplir le formulaire suivant avant votre visite à la clinique.

Thank you for filling this form prior to your appointment.

Questionnaire Medical | Medical Questionnaire

  • S'il vous plaît, utilisez ce formulaire pour remplir votre questionnaire médical avant de pouvoir confirmer votre téléconsultation. Merci. ~~~~~~~ Please use this form in lieu of filling the medical questionnaire prior to you appointment. Thank you.
  • MM slash DD slash YYYY
  • Si oui, décrivez la douleur. / If so, please describe.

  • Antécédants médicaux

    Souffrez-vous des conditions médicales suivantes? / Do you suffer from any of the following ailments?
  • médicaments / suppléments
  • Drop files here or
    Accepted file types: pdf, jpg, png, docx, Max. file size: 64 MB.

    • Médecin de famille / Family physician

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